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15/09/2021
INFECCIÓN NECROTIZANTE O GANGRENOSA
FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN ODONTOGÉNICO

RESUMEN: paciente internada por flemón, cuya infección supera el plano bucal. se la somete a cirgugía para extraer la piezas dentales y zonas infectadas. se confirma la necrosis cérvicofacial y deben realizarse nuevas intervenciones ante la presencia gérmenes, incluso cambiarse la medicación. superada la infección se realiza la cirugía plástica de cierre. se da el alta a la paciente y contnúa el postoperatorio con internación domiciliaria y la medicación indiciada.  

Palabras claves: Fascitis necrotizante. Necrosis cérvicofacial. Infección necrotizante. Infección gangrenosa. Síndrome séptico. Intervención quirúrgica temprana. Cirugía plástica de cierre por planos. Soporte microbiológico. Biopsias por congelación. Antibiogramas. Toma de cultivos.

INTRODUCCIÓN

Fascitis Necrotizante o Necrosis Cérvicofacial es utilizado para designar las infecciones necrotizantes o gangrenosas, de etiología polimicrobiana, es una infección poco común de las partes blandas, causada por bacterias virulentas, que producen toxinas y que se caracterizan por afectar a la fascia superficial, el tejido subcutáneo, la grasa subcutánea, nervios, arterias, venas y la fascia profunda. 

Está acompañado de dolor intenso, fiebre y toxicidad sistémica.

En la cara y cuello es rara, y está asociada a infecciones dentales supuradas, infecciones de glándulas salivales, adenitis cervicales y causas idiopáticas.

No hay edad y sexo predominante. Está asociada a pacientes con patologías especiales inmunosuprimidos, diabéticos alcohólicos, drogadictos, trastornos de la alimentación y defensas bajas.

Dolor intenso, induración y márgenes de la lesión no existen.

El mecanismo de licuefacción es causado por enzimas bacterianas, hialuronidasa y lipasas que degradan la fascias y la grasa. Aparecen áreas de necrosis de piel, como quemaduras profundas. Libera toxinas a sangre signos y presenta síntomas de Síndrome Séptico.

Es patognomónico de esta infección encontrar un plano de disección entre el tejido celular subcutáneo y el músculo a lo largo de la línea facial.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

1. Fijar pautas de diagnóstico rápido.

2. Intervenciones quirúrgicas tempranas y agresivas.

3. Soporte microbiológico: cultivos, antibiogramas y sensibilidades.

4. Biopsias por congelación.

5. Farmacología adecuada — Terapia antibiótica. 

6. Plástica de cierre por planos.

7. Éxito terapéutico.

CASO CLÍNICO

Mujer de 39 años que sufre necrosis cérvicofacial de origen odontogénico.

La paciente se encontraba internada en una clínica por un flemón en maxilar inferior lado izquierdo, que afecta celda submaxilar y celda subangulomandibular de ese mismo lado. 

El origen de esa infección, que supera el plano bucal, está dado por la presencia de restos radiculares en piezas 37 y 38 con proceso infeccioso asociado a las mismas.

La conducta terapéutica consistió en llevar a la paciente a quirófano bajo anestesia general, proceder a extirpar las piezas dentarías y proceso infeccioso asociado. 

Se realiza abordaje extraoral en celda submaxilar izquierda, se drena el sector y se realiza toma de cultivos. Luego se aborda la celda subangulomandibular, se drena el sector y también se toma material para cultivos.

Se coloca un tubo Keer de tres bocas. Una se coloca en mesial, dentro de celda submaxilar suturado a la piel. La segunda, suturada en cavidad distal o celda subangulomandibular. Y la tercera boca, suturada en la cavidad oral.

A las 48 horas de operada, la paciente sigue drenando profusamente por ambos drenajes externos y no mejora. 

Se complica su estado general y la toxemia es mayor, se confirma la presencia de una necrosis facial (FOTO 01 y 02).


FOTO 01 Y 02: Estado de la necrosis facial antes de la cirugía. Tejidos necrosados desde superficie a la profundidad en vasos y nervios del telón del facial. Al fondo se ve el punto gonion mandibular

Se realiza una nueva cirugía con anestesia general, tomándose nuevas muestras para cultivo, antibiograma, efectuándose debridamientos de tejidos necrozados y plásticas de cierres sectorizados desde adentro hacia afuera (Fotos 03 y 04). 



FOTO 03 Y 04. Estado de necrosis facial a las 72 horas de realizada la cirugía. Se restablecen los tejidos post primer cirugías plásticas de cierre de adentro hacia afuera. Toma de cultivos y antibiogramas, toma de biopsia de tejidos necrozados

Se aplica medicación posquirúrgica inmediata:

1. PiperacilinaTazobactam 4.5gr cada 6 horas.

2. Clindamicina 600 mg cada 12 horas.

3. Metronidazol 500 mg cada 8 horas.

4. Dexametasona 8 mg cada 8 horas.

5. Ketorolac 60 mg cada ocho horas.

6. Omeprazol 40 mg /día.

Se realiza una segunda cirugía a los pocos días, también tomando nuevos cultivos y realizando plástica de cierre sectorizados (Foto 05, 06 y 07).



FOTOS 05, 06 Y 07: Cierre de plástica post segunda cirugía

Los nuevos cultivos muestran la presencia de Stafilococos Aureus Meticilino resistente. Este germen implica la necesidad de modificar el plan de medicación, se suspenden los tres antibióticos indicados post segunda cirugía, y se indica administrar:

1. Ceftriazona 2 gr por día.

2. Vancomicina 1 gr cada 12 horas.

Se realiza tercera cirugía para coadyuvar al cierre facial, se practican nuevos cultivos y nuevas plásticas desde adentro hacia afuera. 

Se realizan a la paciente curas planas dos veces por día con aplicación de Protopic ungüento – Tacrolimus 0.1% (Foto 08). Igual plan medicación endovenosa.



FOTO 08: Cicatrización espontánea no hay más infección, la piel cierra sola

Alta de internación a los 35 días post ingreso con internación domiciliaria.

Igual plan de medicación hasta el día 60.

Alta definitiva (Foto 09).



FOTO 09. Curas planas dos veces por día con aplicación de Protopic ungüento – Tacrolimus 0.1%

MICROBIOLOGÍA

Necrosis cérvicofacial

Tipo 1 polimicrobiana: Streptococos ( no del grupo A ) Anaerobios. Anaerobios Facultativos. Enterobacterias.

Tipo 2  Monomicrobiana: GangrenaHemolítica Streptococica, el patógeno, Streptococus beta hemolítico del grupo A o asociado con Stafilococus. Stafilococos Aureus Meticil resistente

Tipo 3  Anaerobios Bacteroides – Clostridium.


MEDICACIÓN POR ETAPAS

Medicación Posquirúrgica 

Inmediata: 

 Pipertazo 4.5 gr cada seis horas.

 Clindamicina 600 mg cada 12 horas.

 Metronidazol 500mg cada ocho horas.

 Dexametasona 8ml. Cada ocho horas.

 Ketorolac 60 mg cada ocho horas.

 Omeprazol 40 mg por día.

 

Segunda Cirugía:

 Nuevos Cultivos y Antibiograma. Stafilococos Aureus Metícilino resistente 

 Ceftrazona 2gr. Por día.

 Vancomicina 1gr. Cada 12 horas.

 

Tercera Cirugía 

 Nuevos debridamientos, cultivos y antibiograma.

 Plásticas de cierre desde adentro hacia afuera 

 Cicatrización por segunda intención.

 Curas planas dos veces por día con Protopic ungüento – Tracolimus 0.1%.

 Igual medicación endovenosa.

 

ALTA

 Alta internación 35 días pos ingreso, con internación domiciliaria.

 Igual plan de medicación.

 

CONCLUSIONES

1. Un diagnóstico temprano de la enfermedad, una rápida intervención quirúrgica, el uso de biopsias por sectores por congelación intraoperatorias para determinar la extensión facial de la siembra, la toma de muestras para cultivo y antibiograma; el desbridamiento del tejido afectado por la necrosis y las plásticas de cierre sectorizadas desde adentro hacia afuera, son las bases terapéuticas que coadyuvan a superar esta patología.

2. Los aspectos clínicos, patológicos, microbianos y psicológicos, son presentados con una revisión bibliográfica adecuada.

3. El cirujano debe decidir el plan terapéutico, quirúrgico y médico, adecuados, incluyendo la antibioterapia, que aseguran el manejo de la vía área.

4. El Cirujano tomará estas decisiones conociendo la anatomía de la región, la etiología de la infección, y un apropiado diagnóstico microbiólogico.

5. El trabajo en equipo, el pensamiento crítico, el grado de conciencia y conocimiento de la situación, nos aseguraron el éxito terapéutico. 

 

BIBLIOGRAFÍA

Masahiro Umeda, Tsutomu Minamikawa, Hideki Komatsubara, Yasuyuki Shibuya, Satoshi Yokoo, Takahide Komori, Necrotizing fasciitis caused by dental infection: a retrospective analysis of 9 cases and a review of the literature, Oral Surg Oral, Med Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003 Mar; 95(3): 283-90. doi: 10.1067/moe.2003.85.

L Whitesides, C Cotto-Cumba, R A Myers, Cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin: a case report and review of 12 cases, J Oral Maxillofac Surg, 2000 Feb; 58(2): 144-51; discussion 152. doi: 10.1016/s0278-2391(00)90327-6.

Antonio Azoubel Antunes, Rafael Linard Avelar, Willian Morais de Melo, Darklilson Pereira-Santos, Riedel Frota, Extensive cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin, J Craniofac Surg, 2013 Nov; 24(6): e594-7. doi: 10.1097/SCS.0b013e31829ad57b.

Eugene Park 1, Elliot M Hirsch, Jordan P Steinberg, Alexis B Olsson, Ascending necrotizing fasciitis of the face following odontogenic infection, J Craniofac Surg, 2012 May; 23(3): e211-4. doi: 10.1097/SCS.0b013e31824de3e7. 

Timothy M Osborn, Leon A Assael, R Bryan Bell, Deep space neck infection: principles of surgical management, Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2008 Aug; 20(3): 353-65. doi: 10.1016/j.coms.2008.04.002.

 

ACERCA DEL AUTOR

ANGEL ALBERTO MAGLIOCCO es Doctor en Odontología (FOUBA). Docente Autorizado en Cirugía y Traumatología Máxilofacial y Cirugía de Cara Cuello (FOUBA) y Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial. 

Cirujano de Cara, Cuello y Máxilofacial del Grupo Médico de la Merced. 

Ex Cirujano Máxilofacial y ex Implantólogo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. 

Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial (SACTBMF). 

Miembro Fellow de la  International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS). 

Contacto:

WhatsApp: 15-5025-4888

E-mail: aamagliocco@yahoo.com.ar

 

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