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FOTO ILUSTRATIVA DE UN RADIX ENTOMOLARIS O PIEZA DENTARIA DE RAIZ SUPERNUMERARIA

15/09/2021
ENDODONCIA
RADIX ENTOMOLARIS. DESAFÍO CLÍNICO. REPORTE DE CASO

RESUMEN: La configuración anatómica de las raíces y el sistema de conductos radiculares de los molares es variable; una de estas, es la presencia de un primer molar inferior con tres raíces, que se denomina radix entomolaris (RE). el RE se localiza distolingualmente a la raíz mesial de un molar mandibular. El diagnóstico radiográfico inicial de un RE antes del tratamiento endodóntico, es importante para facilitar el procedimiento. La Tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) es la herramienta diagnóstica de elección para RE, ya que ofrece una imagen tridimensional de la pieza dentaria. Se presenta un reporte de caso de una paciente femenina de 24 años de edad, que consulta por tener dolor en la pieza dentaria (PD) 4.6. Clínica y radiográficamente se observa una cavidad mesio-ocluso-vestibular obturada con material provisorio, dolor a la percusión horizontal y vertical, test de sensibilidad pulpar al frio: positivo. Se diagnosticó a la pieza dental con pulpitis irreversible y se indicó tratamiento de conducto. La falta de conocimiento de la existencia de una raíz supernumeraria de los primeros molares inferiores dificulta los tratamientos endodónticos, Por lo tanto, comprender la anatomía de la raíz, contribuirá a una mejor planificación del tratamiento y aumentar las tasas de éxito.

PALABRAS CLAVES: Endodoncia. Tratamiento endodóntico. Tratamiento de conducto. Conductos radiculares. Radix entomolaris (RE). Raíz supernumeraria . Tomografía computarizada de haz cónico (TCHC).

INTRODUCCIÓN

La configuración anatómica de las raíces y el sistema de conductos radiculares de los molares es variable (1). Una posible variación es la presencia de un primer molar de tres raíces. (2,3) 

Fue en 1844 cuando Carabelli descubrió una raíz extra en los molares mandibulares, que posteriormente se denomina radix entomolaris (RE). RE se localiza distolingualmente a la raíz distal de un molar mandibular. Sin embargo, esta variación anatómica en los molares mandibulares no fue la única, ya que más tarde, Bolk encontró una raíz adicional que estaba localizada mesiobucalmente y la llamó radix paramolaris (RP)  (3).

El RE tiene forma cónica, con un recorrido curvo que se dirige en sentido bucolingual y un solo canal con una sección transversal oval con tendencia a ser circular. 

En el curso de las investigaciones de estas pd se desarrollan varias clasificaciones. Una de ellas es la de Carlsen y Alexandersen basada en la localización de la parte cervical de RE, según la cual es: 

Tipo A: RE se ubica lingualmente en el complejo de la raíz distal que tiene 2 macroestructuras en forma de cono. 

Tipo B: se ubica lingualmente en el complejo de la raíz distal que tiene 1 macroestructura en forma de cono. 

Tipo C: RE ubicada lingualmente en el complejo de la raíz mesial. 

Tipo AC: lingualmente entre los complejos mesial y distal de la raíz. (4) 

Otra clasificación es la de De Moor (2004), basada en la propuesta por Ribeiro y Consolaro (1997). 

El tipo I: refiere a una raíz recta, tipo II: curvo en el tercio cervical y continuándose recto hasta el ápice; tipo III: una curva orientada bucalmente a partir del tercio medio a apical. (3)

La prevalencia está influenciada por la etnicidad y no por el género. La presencia de RE no es mayor al 3% en poblaciones africanas, en poblaciones europeas varias de 0,7% al 3,4%. 

Sin embargo, es mucho más frecuente en las poblaciones asiáticas, donde la prevalencia supera el 20%, esta alta tasa de aparición de RE en la población mongoloide, indica la base hereditaria de esta estructura. (3,5)

En la mayoría de los estudios la incidencia es bilateral y simétrica. A su vez parece ser más frecuente en individuos afectados por el síndrome de Turner. (5,6)

 

El diagnóstico radiográfico inicial de un RE antes del tratamiento endodóntico es importante para facilitar el procedimiento, se requieren radiografías periapicales con diferentes angulaciones horizontales para identificar estas raíces adicionales. (7)

La TCHC sería la herramienta diagnóstica de elección para RE, ya que ofrece una imagen tridimensional de la pieza. (6)

Las variaciones morfológicas de RE en términos de la inclinación de la raíz y curvatura del conducto exigen un abordaje clínico cuidadoso para evitar errores de procedimiento durante la terapia endodóntica. (7)

 

REPORTE DE CASO

Paciente femenina de 24 años de edad, se presenta a la consulta privada por tener dolor en la pieza dental (PD) 4.6. Al examen clínico intraoral se observa una cavidad mesio-ocluso-vestibular obturada con material provisorio en la pd 4.6 (Imagen 01), dolor a la percusión vertical y horizontal, test de sensibilidad pulpar al frio: positivo. 

En la radiografía periapical de la pd se observa una raíz adicional (Imagen 02).


01. Cavidad mesio-ocluso-distal obturada con material provisorio. 02. Radiografía periapical preoperatoria

Se solicita una TCHC, donde se evalúa tridimensionalmente la pieza, el grado de curvatura del RE para planificar el tratamiento (Imágenes 03, 04 y 05).



03. Tomografía Computada de Haz Cónico, corte axial. 04. Tomografía Computada de Haz Cónico, corte coronal. 05. Tomografía Computada de Haz Cónico, corte sagital

DIAGNÓSTICO 

Pulpitis Irreversible Sintomática asociada con Periodontitis Apical Sintomática. (8)

Se comenzó el tratamiento de conducto bajo anestesia local (clorhidrato de carticaina 4% L adrenalina 1:100.000; Bernabó, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina), aislamiento absoluto del campo operatorio, eliminación de caries, acceso coronario (imagen 06), localización de conductos, cateterismo con lima k #10 (Dentsply-Sirona, Ballaigues, Switzerland). 

Luego se realizó la preparación del tercio coronal del sistema de conductos con limas K #10-15-20 (Dentsply-Sirona, Ballaigues, Switzerland) y abridor SX (Protaper Universal a 250 rpm – 3,0 Ncm; Dentsply-Sirona, Ballaigues, Switzerland); se obtuvo la longitud de trabajo con localizador apical woodpeaker III (Guilin, China) y fue corroborada con la conductometria (imágenes 07 A 10). 

La preparación quirúrgica se realizó con sistema mecanizado Protaper Next X1 (300 rpm – 2,8 Ncm; Dentsply - Sirona, Ballaigues, Switzerland) hasta la longitud de trabajo y manualmente con limas K #25 hasta la longitud de trabajo permeabilizando entre cada instrumento con lima K #08; irrigando durante todo el procedimiento con hipoclorito de sodio al 2,5% y como anteúltimo lavaje EDTA 17% (Farmadental, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina) previa inactivación con solución fisiológica estéril.



06. Acceso coronario. 07. Localización de los conductos. 08. Obturación


09. Radiografía periapical, preoperatoria. 10. Radiografía periapical, conductometría

Se secó con conos de papel estériles, se obtuvo la conometría (imagen 11) y se obturó el sistema de conducto con técnica de compactación lateral y con cemento Sealer 26 (Densply- Sirona, Ballaigues, Switzerland) (Imagen 08 a12). 

Sellado coronario con ionómero vitreo tipo II Ketac Molar Easy Mix, (3M ESPE, Neuss, Alemania) y control radiográfico postoperatorio inmediato (imagen 12).

 



11. Radiografía periapical, conometría 12. Radiografía periapical, post operatoria

DISCUSIÓN

El Radix Entomolaris representa un desafío diagnóstico y terapéutico. Puede ser la causa de la falla endodóntica sino se identifica antes o durante el tratamiento; además pueden surgir complicaciones durante la limpieza y conformación del mismo como el enderezamiento y perforación del conducto, deformación del foramen apical o fractura de instrumento dentro del canal. (9)

Tener conocimiento sobre la posibilidad de la presencia de una raíz distolingual en los primeros molares inferiores es clave para el éxito del tratamiento endodóntico (3); y que la radiografía periapical no es una herramienta perfecta para la detección de la misma. (9)

Las variaciones morfológicas de RE en términos de la inclinación de la raíz y curvatura del conducto exigen un abordaje clínico cuidadoso para evitar errores de procedimiento durante la terapia endodóntica (7) (imágenes 04 y 05).

El desafío clínico del conocimiento de la anatomo-topografía del Radix permite una práctica clínica predecible. Además, la utilización del microscopio operativo y la TCHC han demostrado ser herramientas valiosas en todas las etapas del tratamiento endodóntico. 

Las técnicas radiográficas convencionales no son técnicas precisas para la identificación de estas raíces adicionales. Se puede utilizar la Técnica de Clarck, la cual consiste en obtener radiografías periapicales en distintos ángulos (tres imágenes: una ortogonal a la pieza dentaria, otra con una angulación mesial de entre 20°-25° y otra con angulación distal de entre 20-25°). Lo ideal es tomar una tomografía computada de haz cónico (TCHC) para obtener una reconstrucción tridimensional del sistema de conducto, y planificar de manera más eficiente el tratamiento más seguro.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Al-Qudah A, Awawdeh L (2009) Root and canal morphology of mandibular frst and second molar teeth in a Jordanian population. Int Endod J, 42: 775–784.

2. Abella F, Mercadé M, Duran-Sindreu F, Roig M (2011) Managing severe curvature of radix entomolaris: three--dimensional analysis with cone beam computed tomography. Int Endod J, 44: 876–885.

3.  R. J. G. De Moor, C. A. J. G. Deroose, and F. L. G. Calberson, The radix entomolaris in mandibular frst molars: an endodontic challenge, International Endodontic Journal, vol. 37, no. 11, pp. 789–799, 2004.

4. Carlsen, O. L. E., and Verner Alexandersen, Radix entomolaris: identification and morphology, European Journal of Oral Sciences 98.5 (1990): 363-373.

5. Rahimi, Saeed, et al, Prevalence of extra roots in permanent mandibular first molars in Iranian population: a CBCT analysis, Iranian endodontic journal 12.1 (2017): 70.

6. Mukhaimer, R., & Azizi, Z. (2014). Incidence of radix entomolaris in mandibular first molars in Palestinian population: a clinical investigation, International scholarly research notices, 2014.

7. Filip L. Calberson, DDS, MMS, Roeland J. De Moor, DDS, MMS, PhD, and Christophe A. Deroose, DDS, MMS. The Radix Entomolaris and Paramolaris: Clinical Approach in Endodontics

8. American Association of Endodontists Glossary of Endodontic terms, 9th Edition, Chicago: 2003.

9. Iztok Stamfelj, Endodontic Managment of the Three-Rooted Mandibular First permanent Molar: a Case Report, Acta stomatol 2014; 48 (3): 216-223

 

ACERCA DE  LOS AUTORES

Prof.  Dra. LILIANA GLORIA SIERRA
Profesora consulta de la Universidad de Buenos Aires (FOUBA), Directora del Centro Odontológico Privado Platense (COPP), Directora del Instituto Caride Sierra (ICS).

Od. ÁNGELES CASTRILLO
Especialista en endodoncia (FOUBA), Docente del Instituto Caride Sierra (ICS).

Od. LISANDRO BAIGORRIA
Especialista en endodoncia (FOUBA), Docente del Instituto Caride Sierra (ICS).

Od. MAURO IBARRA
Especialista en endodoncia (FOUBA), Docente del Instituto Caride Sierra (ICS). 

CONTACTO CON LOS AUTORES

Instituto Caride Sierra
http://www.institutocaride.com.ar

 

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