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29/09/2022
INFECCIÓN ODONTOLÓGICA
FLEMÓN EN CUELLO, LADO IZQUIERDO Y REGIÓN SUPRACLAVICULAR AFECTADA POR TERCER MOLAR RETENIDO INTRAÓSEO IMPACTADO EN PACIENTE DIABÉTICO, DESCOMPENSADO Y MAL MEDICADO

RESUMEN: Infección odontológica en la región maxilofacial de crecimiento y desarrollo tórpido y veloz. Infección originada a partir de gérmenes aeróbicos y anaeróbicos resistentes a la terapia antibiótica creando una resistencia multidroga en pacientes inmunocomprometidos, o como evolución natural de una infección mal tratada. el manejo medicamentoso de las infecciones de los espacios profundos del cuello es esencial en la práctica diaria de la cirugía oral y maxilofacial. la celeridad de las decisiones e intervenciones debe en el curso agudo de la enfermedad deben ser formuladas con destreza y habilidad quirúrgica. 

PALABRAS CLAVE: Infección odontológica. Flemón. Cirugía de cuello y máxilo facial. Terapia antibiótica.

OBJETIVOS 

Se fijan pautas de diagnóstico,  plan de tratamiento quirúrgico y terapia antibiótica para reducir morbilidad y mortalidad de los pacientes afectados por esta rápida y progresiva infección.

INFECCIONES ODONTOLÓGICAS

Cuando superan el plano óseo e invaden tejidos blandos, se pierde el control y manejo de la infección. El paciente es internado en un ámbito polivalente. 

Dolor severo, eritema, edema sin límites e induración. Sensibilidad al tacto más allá de los límites del eritema, crepitación, fluctuación y cambio de color en la piel de la cara cuello y collar pericervical (1).

Tipología de gérmenes: 

Aerobios crecen con oxígeno y anaerobios crecen sin oxígeno (2).


RX panorámica del 10/08/2022

PROTOCOLO QUIRÚRGICO

1. Anestesia general. Pese al gran trismus que padecen los anestesistas, hacen magia y lo intuban vía nasal con fibroscopio. A partir de ese momento, el cirujano pone en juego su preparación quirúrgica, ya que el protocolo quirúrgico debe ser rápido y eficaz, porque hay muy poco tiempo.

2. Drenajes faciales, divulsión, toma de cultivos y antibiograma. Tallado de celdas de drenaje, pasaje de drenajes a tubo keer de tres bocas por las celdas con colgajos transfixiantes, suturados a piel. Vendaje compresivo.

3. Abordaje bucal. Eliminación del agente causal e instalación de drenajes bucales y su comunicación con los drenajes faciales a través de divulsiones transfixiantes con pinzas hastead o de doble utilidad. Comunicación de drenajes intraoral y faciales entre sí.

4. Manejo del posoperatorio inmediato. Paso de paciente a terapia intubado y en coma farmacológico. Medicación empírica para este caso y en este estadio del tratamiento, porque no sabemos qué tipos de gérmenes son los causales de esta infección (3).

5. Plan de Medicación empírico: según la gravedad del caso, la velocidad de la infección, compromiso o no de la vía área, si el paciente tiene una enfermedad de base (3). Pipertazo 1 gr. cada 8 hs., Vancomicina 1 gr. cada 12 hs., Metronidazol 500 mg., cada 8 hs. por tubuladura los tres. Ketorolac 30 mg. cada 8 hs. por tubuladura. Dexametasona 8 mg. cada 8 ó 12  hs. Según estado general, a veces sacamos el Metronidazol y agregamos Ceftiazona, que es una Cefalosporina de tercera generación y muy noble. 

Cuando se inicia el momento quirúrgico es clave tomar cultivos y aspirar líquidos que provienen del drenaje. Se piden cultivos y antibiograma y cuando el laboratorio aísla uno o mas gérmenes causales, se varía el plan medicamentoso(3).

MATERIALES Y MÉTODOS

El paciente de 62 años es diabético, lábil, está descompensado con una infección bucal causada por un tercer molar retenido que impacta en el segundo molar y produce una nueva patología osteolítica periapical, no tratada porque no pudo comprar sus antibióticos. 

Su estado general se complicó por ser diabético descompensado. El edema, el trismus y la disnea son importantes. Además, la vía respiratoria está muy comprometida.

Se le realizaron tres cirugías en quirófano. En todas el paciente pasó a terapia intensiva, intubado y en coma farmacológico. La primera cirugía se realizó el 16/08/2022.

PRIMERA CIRGUÍA

1. Abordaje extraoral en cuello lado izquierdo por detrás del Angulo mandibular, diéresis y divulsión, toma de cultivos.

2. Abordaje facial región cervical izquierda posterior zona de músculos escalenos, drenaje y divulsión. Toma de cultivos y comunicación de ambas celdas faciales entre sí por colgajos transfixiantes. 

3. Abordaje intraoral maxilar inferior lado izquierdo zona del trígono retromolar. Extirpación del 38 retenido y del 37, causales de esta patología, y de su membrana osteolítica, con envío a biopsia.
Tallado de un drenaje divulsión y comunicación de zona intraoral de drenaje en 37 y 38 por vía apical. Con los drenajes faciales se pasa un tubo keer de tres bocas y se comunican drenajes intraorales y extraorales con permeabilidad de líquidos entre sí. Suturas intraorales.
Vendaje compresivo facial. 

El paciente pasa a terapia intubado y en coma farmacológico, la medicación es empírica, ya especificada.

SEGUNDA CIRGUÍA

Pese a los drenajes y a la fluxión de los mismos y que drenan mucho, su leucocitosis sigue alta 22000 y la glucemia está en 5/23. 

El paciente permanece intubado, porque si queremos extubarlo se muere por ptosis de la vía respiratoria por la presión de la infección que se aloja en la vía área región supraclavicular, e invade el collar pericervical y baja hacia el mediastino.

1. Abordaje en región supraclavicular en el sector central, drenaje y divulsión. Toma de cultivos.

2. Abordaje en región supraclavicular izquierda anterior, drenaje y divulsión. Toma de cultivos.

3. Abordaje en región supraclavicular izquierda posterior, incisión y drenaje. Toma de cultivos, tallado de colgajos transfixiantes para comunicar las tres celdas supraclaviculares entre sí. Pasaje de un tubo keer de tres bocas, pasajes de líquidos para permeabilizar los drenajes, sutura de estos a piel y vendaje compresivo. Cura plana facial y vendaje compresivo.

El paciente vuelve a terapia para su tratamiento, se toman TAC, CONTROL de VíAS RESPIRATORIAS, y se evita mediastinitis. SE DECIDE realizar UNA TERCERA OPERACIÓN.

TERCERA CIRGUÍA

1. Incisión y cervicotomía universal de cuello lado izquierdo.

2. Diéresis del platisma del cuello, retracción del músculo esternocleidomastoideo. De ese lado se drena abundante pus, reparo de la aponeurosis cervical, se diseca espacio retrofaríngeo (RETROVISCERAL). 

El piso de boca drena pus. lavajes, permeabilidad, drenaje por contraapertura, sutura por planos y cura plana.

EVOLUCIÓN POSQUIRÚRGICA

Paciente internado en terapia intubado y en coma farmacológico, con la misma medicación de base, se aísla de los cultivos un estafilococos aureus, sigue con el mismo plan de medicación. 

Los niveles de glucemia comienzan a descender y nos permite agregar Betametasona 8 mg cada 8 hs. Los corticoides están contraindicados en niveles de glucemia altos. La leucocitosis también baja la presión del pus, deja de comprometer vía aérea. Se decide su extubación y su vuelta del coma farmacológico a su plano de conciencia, sin secuelas neurológicas el 28/08/22. 

Estuvo doce días intubado y en coma farmacológico. La única secuela es una neumonía intrahospitalaria por estar tanto tiempo intubado.

El tratamiento farmacológico se modifica, se deja Vancomicina, se reemplazan pipertazo y Metronidazol por dos antibióticos para neumonía: Colistina y Meropenem.

El plan de medicación pasa a ser: 

• Meropenem 1gr. cada 8 hs. E.V .

• Colistin 150 mg cada 12 hs. Vancomicina 1 gr. cada 12 hs por tubuladura.

• Dexametasona 8 mg cada 24 hs. e.v.

• NBZ 20 gotas Budesonide +3 cc.

• Solución fisiológica 9% cada 8 hs.

• Valsartan 80 mg cada 12 hs vía oral.

• Amilodipin 5 mg a las 17 hs. CHGT.

• PRECOMIDAS Y CORRECCION SEGÚN ESQUEMA: Insulina NPH 10 UI. Pre desayuno sin cambios. Insulina NPH 5 UI pre cena sin cambios.

El paciente sigue en terapia con ese plan hasta que mejora su neumonía y pasa a piso de terapia intermedia el 05/09/2022. 

Se produce una situación de ICTERICIA. Se estudian las vías biliares con ecografías y se confirma que los órganos biliares no presentan patología. 

Se decide, al mejorar de su neumonía, realizar una TAC y sus pulmones están en regresión de su neumonía. Entonces se suspende la medicación endovenosa, que puede ser la causal de esa ictericia y se le administra sólo Bactrim Forte vía oral. Luego de esto la ictericia desaparece. 

Alta de internación. 

Continúa tratamiento ambulatorio y cuidado de sus lesiones cervicales con INTERNACIÓN y cuidados domiciliarios.



FOTO 01. PRIMERA CIRUGÍA. FOTO 02. SEGUNDA CIRUGÍA. FOTO 03 Y 04. TERCERA CIRUGÍA. FOTO 05 Y 06. Pos cirugía extubado y con conocimiento pleno.

CONCLUSIONES

El conocimiento del manejo de las infecciones de los espacios profundos del cuello es esencial en la práctica diaria de la cirugía oral y maxilofacial.

La celeridad de las decisiones debe realizarse a través del curso agudo de la enfermedad. Las intervenciones deben ser formuladas con destreza y habilidad quirúrgica. 

El cirujano debe decidir el manejo médico y quirúrgico, incluyendo la selección de antibióticos. Debe decidir cómo emplear las técnicas de resucitación cuando opera, qué procedimientos llevar a cabo y cómo asegurar la vía aérea(1). El cirujano debe comprender la anatomía de la lesión y la etiología de la infección, realizar un diagnóstico apropiado, tener rapidez quirúrgica y elegir la técnica adecuada(4).

En la región maxilofacial, este tipo de infecciones de crecimiento y desarrollo tan veloz y tórpido, está representado por una infección odontológica, originada a partir de gérmenes aeróbicos y anaeróbicos, que son resistentes a la terapia antibiótica originando una resistencia multidroga en pacientes inmunocomprometidos, o como evolución natural de una infección mal tratada, desde el punto de vista medicamentoso (2).

Un rápido diagnostico y un plan quirúrgico inmediato y agresivo con desbridamiento de todos los tejidos comprometidos, son críticos para reducir morbilidad y mortalidad, en esta rápida y progresiva infección (5).

El valor de una rápida intervención quirúrgica y un cuerpo multidisciplinario, que aporte día a día sus conocimientos en todas las etapas del proceso, teniendo como objetivo la vida del paciente, son primordiales. Este caso no lo resuelve uno solo, todos aportan conocimientos y destrezas desde el primer día (6). 

BIBLIOGRAFÍA

1. Osborn, Timothy M.; Assael, Leon A., Bell R. Bryan; Deep space neck infection: principles of surgical management. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2008 Aug 20 (3):353-65. 

2. Sarna, Thomas; Sengupta, Trina; Miloro, Michael M.; Kolokythas, Antonia; Cervical necrotizing fascitis with descending mediastinitis: literature review and case report. Journal Oral Maxillofacial Surg . 2012 jun, 70 (6): 1342- 50. 

3. Cutuli, Tommaso; Cargini, Pasqualino; Corbacelli, Alfonso; Placidi, D; Necrotizing fascitis of the maxillofacial region caused by dental infection. A case report and review.; Minerva Stomatol. 2007 sep, 56 (9): 469-76.

4. Cossio-Infante, Pedro; Fernández Hinojosa, Esteban; Mangas Cruz, Miguel Angel; González, Luis Miguel, Ludwig´s angina and ketoacidosis as a first manifestacion of diabetes mellitus. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010 jul 1, 15 (4): 624- 7.

5. Mucke, Thomas; Dujka, Nina; Ermer, Michael A.; Wolff, Klaus Dietrich; Kesting, Marco; Mitchell, David A.; Ritschi, Lucas; Deppe, Herbert. The value of early intraoral incisions in patient with perimandibular odontogenic maxillofacial abscesses. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2015 march, 43: (2), 220-223.

6. Muhammad, Joshep Kamal; Almadani, Hana; Bader, Al Hashemi; Muneezeb, Liaqat, The value of early intervention and a multidisciplinary approach in the management of necrotizing fascitis of the neck and anterior mediastinum of odontogenic origin. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 2015 may, 73: (5); 918-927.


ACERCA DE LOS AUTORES

El equipo de profesionales de la salud que abordó este caso clínico y confeccionó este artículo, está formado por:

La Dra. Marina Galineusky es jefa del Departamento Quirúrgico del Sanatorio San Juan Bautista. 

El Dr Angel alberto Magliocco es Jefe de Cirugía y Traumatología máxilofacial de Obra Social de Fibrocemento.

El Dr. Vicente Farina es jefe de Anestesiología del Sanatorio San Juan Bautista.

El Dr. Jorge Blanco es jefe de terapia intensiva del Sanatorio San Juan Bautista.

Gladys Melnyk es Técnica Superior en instrumentación quirúrgica en el Sanatorio San Juan Bautista. 

CONTACTO: Dr. Angel Magliocco / 15-5025-4888 /  aamagliocco@yahoo.com.ar




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