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18/12/2022
TUMOR BENIGNO
LIPOMA EN GLANDULA SUBMAXILAR IZQUIERDA HALLAZGO QUIRURGICO

RESUMEN: los lipomas en el espacio submandibular son poco frecuentes (1). Esta presentación describe un caso de lipoma en la región submaxilar izquierda, sus características clínicas, el estudio de imágenes, la histopatología y el tratamiento quirúrgico del tumor. El LIPOMA representa dentro de las neoplasias, un tumor benigno (3). La mayoría de los lipomas sialolipomas (un 90%), se desarrollan en las GLÁNDULAS PARÓTIDAS, raramente en las glándulas submaxilares (4). El lipoma es un tumor benigno, de crecimiento lento, y asintomático, hasta que alteran la función y la estética, debe llamar nuestra atención el crecimiento rápido y exofistico, o doloroso, ya que deben distinguirse de los liposarcomas que suelen tener una apariencia similar.  EL EXAMEN HISTOPATOLÓGICO Y EL ESTUDIO POR IMÁGENES son fundamentales en el diagnóstico de esta patología (5-6). El tratamiento es quirúrgico según su localización y tamaño puede ser una cirugía simple, o importante, pero generalmente tiene buen pronóstico y en la mayoría de los casos no recidivan (7).

PALABRAS CLAVE: Lipoma. Lipoma gigante. Tumor benigno en región submaxilar. Glándulas salivales.

INTRODUCCIÓN

Los lipomas son neoplasias benignas, de origen mesenquimático y pueden surgir en cualquier lugar del organismo, en la región de la cabeza y el cuello se observa el 13% de los lipomas, el espacio posterior del cuello es el sitio mas común (8).

Estos tumores adiposos que a menudo se localizan en los tejidos subcutáneos de la cabeza y del cuello, los hombros la espalda, se han identificados en todos los grupos etarios, pero generalmente entre los 40 y 60 años. De crecimiento lento, casi siempre benignos, por lo general se presentan como masas móviles, redondas e indoloras, con consistencia blanda (9).

Los lipomas del espacio submandibular son infrecuentes se dividen en tres grupos: 

l Lipomas superficiales, surgen dentro del tejido subcutáneo.

Lipomas profundos, surgen del tejido blando profundo.

Lipoma INTRAÓSEOS, surgen dentro de la superficies óseas.


OBJETIVOS

Describir y desarrollar la resolución quirúrgica de un lipoma atípico de GLÁNDULA SUBMAXILAR, DETALLANDO LA ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y TÉCNICA DE ABORDAJE DE ESA PATOLOGÍA EN DICHA GLÁNDULA.

Identificar esta patología benigna: Lipoma, sus características clínicas y embriológicas.

Reconocer técnicas de diagnóstico y el pronóstico de dicha patología inusual en esta glándula.

MATERIALES Y MÉTODOS

El caso clínico corresponde a una mujer de 31 años, que se presenta a la consulta por tumefacción en la región submaxilar izquierda de tamaño importante, crecimiento tórpido y rápido, con edema y deformación en la región.

En la anamnesis no refiere factores de riesgo médico, de orden sistémico, tanto en lo referido a antecedentes familiares ni personales. 

Según su relato, la lesión tiene una evolución de 18 meses y experimenta un crecimiento paulatino en el sector.



PAUTAS DE DIAGNÓSTICO 

1.

Inspección clínica bimanual se palpa la patología con una mano intraoral palpando el piso de boca y a través de este la glándula submaxilar afectada y con la otra mano se palpa la glándula por vía extraoral. Con esta palpación se confirma celda submaxilar ocupada, hay patología.

2. 

Se pide una ecografía de la glándula afectada. Al confirmar con la ecografía la presencia y el tamaño de la patología, se pide resonancia magnética de cuello bilateral o tomografía de cuello con o sin contraste o con ambos (2-15). Estos estudios confirman la presencia de patología y su importante tamaño.

3. 

Se pide una punción biopsia para saber tipo de células, si son de patología o son no neoplásicas (17).

4.

Estos tres procedimientos anteriores, se usan para corroborar el diagnóstico de patología, de menor tamaño como pueden ser ganglios infartados, adenomas pequeños, en patología de mayor importancia clínica y que afecten a las glándulas salivales y sus estructuras anexas, está indicado realizar una tomografía de cuello bilateral, con o sin contraste y /o una resonancia magnética bilateral de la patología glandular existente (10-16).

Así confirmamos con las imágenes los estudios solicitados y sus resultados, la celda submaxilar ocupada, las medidas de esa patología y la relación que guarda con la celda que la contiene. Lo importante, tanto de la resonancia como de las TAC, es su excelencia y el lugar donde se realizan. Insistir en los sistemas de salud en donde nos brinden informes claros y precisos (19).



MEDICACIÓN POSTOPERATORIA

Los controles posoperatorios mostraron buena evolución con moderada disfagia en las primeras 48 horas. Se realizaron punciones planas y activación periódica del dren laminar, que se retiró a las 72 hs. 

Medicación postoperatoria

Hidratación: Solución fisiológica /Dextrosa 28g. /min E.V.

Piperacilina / Tazobactam 1 gr., c/8 hs. E.V.

Vancomicina 1 gr. c/12 hs. E.V.

Dexametasona 8 mg. c/12 hs. E.V. 

Ketorolac 30 mg. c/12 hs E.V.

Control de signos vitales. 

Prueba de tolerancia a líquidos a 2 horas de la anestesia, luego dieta normal. 

Medicación de alta 

Cefalexina 1 gr. c/8 hs.

Rovamicine 1 gr. c/12 hs. por 7 días 

La paciente fue nivelada en ese momento. Los controles mediatos mostraron siempre signos de mejoría, sin supuración y con disminución progresiva del edema y la disfagia. Se retiran los puntos de sutura a los siete días.


DISCUSIÓN

En los objetivos enumeramos técnicas de diagnóstico ya desarrolladas, y el pronóstico de esa patología.

Vamos a enumerar las pautas de tratamiento y porque se realizó esa técnica quirúrgica, si bien la punción biópsica nos indica que no hay células atípicas, sí expresa que la presunción diagnóstica es un adenoma pleomorfo.

Las imágenes de TAC y de la resonancia nos muestran que la patología es importante (20).

Ante todos los elementos de diagnóstico cual va a ser nuestro plan quirúrgico, abordaje extraoral extirpar la patología, con margen de seguridad y el lóbulo superficial, sólo el superficial, primero porque se nos vino adosado a la PATOLOGÍA Y VIMOS QUE EL LÓBULO PROFUNDO NO ESTABA MACROSCÓPICAMENTE AFECTADO y las cadenas ganglionares del sector y de la celda submaxilar no presentaban patología, basándonos en la punción biópsica con diagnóstico presuntivo de adenoma pleomorfo, sin células atípicas (11).

Entonces, realizamos cierre por primera intención por planos, y venimos desde la profundidad del lóbulo profundo con un drenaje laminar, adosado y suturado a piel, que luego retiramos a los 4 días (12).

Esta CONDUCTA es exclusiva para glándula submaxilar, la parótida aún con patologías benignas como adenoma pleomorfo, lleva biopsia intraoperatoria por congelación del lóbulo profundo, y si la patóloga dice que está afectado por la patología, se extirpa con reparos del nervio facial, para evitar parestesia (13).

CONCLUSIONES

LA BIOPSIA FINAL de la pieza quirúrgica DE ESTA CIRUGÍA, arrojó en el resultado: LIPOMA ATÍPICO DE GLÁNDULA SUBMAXILAR.

¿Qué significa atípico?

1.

No es habitual que en la glándula submaxilar encontremos lipomas, son característicos de las glándulas parótidas (14).

2.

Lo de atípico también está dado por la atipia de las células, que están formando parte de la estructura de este lipoma. Por ello, el patólogo expresa en su informe que pone a disposición los tacos para descartar por otro laboratorio especialista en estudios neoplásicos si estamos ante un liposarcoma. Realizado ese estudio anatomopatológico, y teniendo en cuenta la evolución del caso en cuatro años la realización del tratamiento quirúrgico no hubo recidivas (21-22-23-24-25).

Éxito terapéutico.


BIBLIOGRAFÍA

1. Li YH, Tsai WC, Chen YW. Huge lipoma in the left submandibular region. J Dent Sci. 2019 Sep;14(3):330- 331. doi: 10.1016/j.jds.2019.01.004. Epub 2019 Mar 22. PMID: 31528264; PMCID: PMC6739261. 

2. Ahuja A.T., King A.D., Kew J, King W., Metreweli C. Head and neck lipomas: sonographic appearance. AJNR Am 1 Neuroradiol. 1998 Mar;19(3): 505-8. PMID: 9541308; PMCID: PMC8338272. 

3. Sathyaki D.C, Jyothi Swarup. R, Mohan. M, Rekha, A. Varghese. Lipoma of the submandibular Space. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2013; Volt, Issue 24, June 17; Page: 4329-4331. 

4. Zubair, Muhammad & Malik, Awais & Ali, Danish & Farooq, Qasim & Khokhar, Muhammad & Afzal, Farooq. (2020). Giant lipoma of submandibular region; an unusual presentation. Journal of the Pakistan Medical Association. 71. 1-8. 10.47391/JPMA.643. 

5. Adachi P, Kaba S.P., Soubhia A.M., Shinohara E.H. Intermuscular lipoma of the submandibular space. Indian journal of dental research. 2011 Nov; 22(6):871-2. 

6. Furlong M.A., Fanburg-Smith J.C., Childers E.L. Lipoma of the oral and maxillofacial region: Site and subclassification of 125 cases. Oral surgery oral medicine oral pathology oral radiology endodontics. 2004; 98: 441-50. 

7. Ramer N. Lumerman H.S., Ramer Y. Sialolipoma: Report of two cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Path, Oral Radiol Endod. 2007; 104: 809.

8. Jang Y.W., Kim S.G., Pai H., Park J.W., Lee Y.C., Rotaru H. Sialolipoma: case report and review of 27 cases. Oral Maxillofac. Surg. 2009 Jun; 13(2): 109-13. doi: 10.1007/510006-009-0153-9. PMID: 19347375.

9. Enzinger F.M., Weiss S.W. Benign lipomatous tumors. In: Enzinger FM, Weiss SW, editors. Soft tissue tumors. 3rd edn. St Louis: Mosby, 1995; 3811430. 

10. Medina C.R., Schneider S., Mi. A., Spears J., Mi. A. Giant submental lipoma: Case report and review of the literature. Can J. Plast. Surg. 2007 Winter; 15 (4): 219-22. doi: 10.1177/229255030701500405. PMID: 19554181; PMCID: PMC2696007.

11. I, Kim K.S., Yang H.S. Unusual locations of lipoma: differential diagnosis of head and neck mass. Aust Fam Physician. 2014 Dec; 43 (12): 867-70. PMID: 25705737.

12. Salam G.A. Lipoma excision. Am Fam Physician. 2002 Mar 1;65(5): 901-4. PMID: 11898962

13. Stefanoni C. Tumores benignos no odontogénicos. Módulo 7 del posgrado en Cirugía y Traumatología Bucomáxilofacial FOUBA, 2000.

14. Adel K. El-Naggar, John K.C.  Chan, Jennifer R. Grandis, Takashi Takata, Pieter J. Slootweg. Classification of Head and Neck Tumours. 4th Edition, International Agency for Research on Cancer Lyonl, 2017.

15. Gallardo Agromayor, E., Landeras Alvaro, R., García-Barredo Pérez, R., Lastra García-Barón, P., Fernández Flores, A., & López Rasines, G. (2018). La ecografía en el estudio de los bultomas del espacio bucal.  Seram. Recuperado a partir de: seram.com/index.php/seram/articleview/1793

16. Kurabayashi T, Ida M, Yoshino N, Sasaki T, Kishi T, Kusama M. Computed tomography in the diagnosis of buccal space masses. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26: 347-353.

17. Walvelcar, R.R., Myers, E.N. Management of the Mass in the Buccal Space. In: Myers, E.N., Ferris, R.L. (eds) Salivary Gland Disorders. (2007) Springer, Berlin, Heidelberg https://doi.org/10.1007/978-3-540-47072-4_17

18. A. T. Ahuja, A. D. King, J. Kew, W. King and C. Metreweli. American Journal of Neuroradiology. March 1998, 19 (3) 505-508; 

19. García, J. Atlas of Salivary Gland Pathology, I Edición, Enero 2019. Inglés. ISBN 9783319090214. Editorial SPRINGER.

20. Tufano R. Central compartment neck dissection. In: Myers EN, Ferris R, editors. Master Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery: Thyroid, Parathyroid, Salivary Glands, Paranasal Sinuses and Nasopharynx. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014. pp. 161-168. 

21. Gay Escoba C. Tratado de cirugía bucal. Tomo I, Madrid, Ergon, 2004.

22. Rouviere, Delmas. Anatomía Humana descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11°. 2005. 

23. Zhang L., Xu H., Cai Z.G., Mao C., Wang Y., Peng X. Clinical and anatomic study of the ducts of the submandibular and sublingual glands. 2010. J Oral Maxillofac Surg, 68: 606-610. 

24. Berta E., Bettega G., Jouk P.S. Complete agenesis of major salivary glands, 2013. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 77:1782-1785. 

25. Chadi M.J., Saint Georges G., Albert F., Mainville G., Nguyen j.m. Major salivary gland aplasia and hypoplasia in Down syndrome: review of the literature and report of a case. Clin Case Rep. 2017 May 4; 5 (6): 939-944. doi: 10.1002/ccr3.975,  eCollection 2017 Jun. 

 

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