-----Magazine Dental

 




11/12/2023
CASO CLÍNICO CON 10 AÑOS DE SEGUIMIENTO (PARTE 1)
ELEVACION DE SENO MEDIANTE ABORDAJE LATERAL CON VOLUMEN ÓSEO RESIDUAL EN ALTURA DE 1 MM UTILIZANDO COMO MATERIAL DE RELLENO UNA MEZCLA DE HIDROXIAPATITA BOVINA UNIDA A HUESO AUTOLOGO PARTICULADO Y PRGF-ENDORET

RESUMEN: Presentación de un caso clínico donde se realizó una elevación de seno mediante ventana lateral para elevar la membrana de schneider y colocar injerto óseo. De esta forma se logra recuperar altura ósea residual en zonas posteriores del maxilar. Durante el proceso se recolecta hueso particulado autólogo del paciente extraído de las áreas donde irán los implantes, que es embebido luego con PRGF-Endoret, esto suma factores de crecimiento al hueso autólogo y le aporta gran adhesividad. La mezcla de biomaterial como la hidroxiapatita bovina junto al hueso autólogo demuestran una eficacia superior al empleo del biomaterial utilizado de forma aislada, especialmente donde el volumen óseo residual es muy bajo y ofrece mejores condiciones para del proceso implantológico.

PALABRAS CLAVE: Implantología oral. Regeneración de tejidos. Elevación de seno mediante ventana lateral. Biomateriales odontológicos. Hueso autólogo. PRFG-Endoret.

INTRODUCCIÓN

La técnica de elevación de seno mediante ventana lateral es un procedimiento ampliamente extendido para aquellos casos en los que se precisa recuperar altura ósea residual en las zonas posteriores del maxilar1-3, está especialmente indicada cuando el volumen óseo disponible se encuentra muy reducido en altura y no es posible llevar a cabo otros procedimientos como la elevación transcrestal o la colocación de implantes extra-cortos de forma inmediata. 

Con la llegada de los nuevos protocolos quirúrgicos e implantológicos este procedimiento queda hoy en día relegado a casos de altura residual de 1 a 3 mm aunque durante muchos años se ha empleado con volúmenes óseos por debajo de 5 mm (1-3). 

La técnica consiste en la realización de un acceso al seno maxilar desde la porción lateral del hueso del mismo nombre para a través de la misma elevar la membrana de Schneider y colocar un injerto óseo que se sitúe entre el suelo del seno y la membrana para posteriormente servir de andamiaje hacia la neoformación ósea desde el escaso volumen en altura crestal presente (4-5). 

Para este injerto se han utilizado diferentes biomateriales así como otros agentes para mezclar con el material principal (sangre, suero, plasma rico en factores de crecimiento, fibrina autóloga o plasma rico en plaquetas con o sin leucocitos) (6-13). 

Nuestro grupo de estudio, lleva utilizando para la colocación de los implantes dentales la técnica de fresado biológico (a bajas revoluciones, sin irrigación), donde se recolecta hueso particulado autólogo del paciente de forma sencilla del propio lecho de las áreas de colocación de los implantes (14-15).

En caso de la elevación de seno, podemos utilizar también esta técnica, cuando en las zonas anexas a este procedimiento, vamos a realizar la inserción de implantes, así como cuando van a colocarse en el mismo acto quirúrgico, en otras localizaciones como la mandíbula. Este hueso recogido durante el fresado es totalmente viable para su uso como injerto óseo particulado debido principalmente a la cuidadosa técnica de obtención y a que se mantiene durante todo el proceso de recolección hasta su utilización inmerso en PRGF-Endoret, encontrándose embebido en las propias proteínas del paciente. 

Esta conservación de la viabilidad celular de los osteocitos obtenidos mediante este procedimiento la hemos demostrado mediante cultivos celulares de muestras obtenidas por esta técnica de fresado que han podido ser cultivadas y expandidas manteniéndose todo su potencial (16-17). Además, añadir PRGF-Endoret suma factores de crecimiento al hueso autólogo, lo que facilita su integración al generar una estimulación mediada por estos factores y le da al injerto una gran adhesividad lo que hace que pueda posicionarse de forma más eficaz y evitar los micromovimientos posteriores al adherirse firmemente en la zona de colocación (18). 

La mezcla de un biomaterial como la hidroxiapatita bovina junto con el hueso autólogo ha demostrado una eficacia superior al empleo del biomaterial de forma aislada en los casos donde el volumen óseo residual en altura en el suelo del seno es muy bajo, debido a que la estimulación de las células presentes en esa zona desde la que se tiene que generar la reconversión del injerto en hueso maduro es menos predecible al tener un menor hueso disponible y por lo tanto menor celularidad. Añadir las células autólogas y viables, además de los factores de crecimiento es una acción que puede transformar el pronóstico de situaciones complejas como la que mostramos en este caso clínico donde únicamente disponemos de 1 mm de hueso remanente.


CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente femenina de 57 años de edad, con edentulismo de larga evolución y portadora de prótesis parcial removible completa durante 30 años. 

Debido a la reabsorción ósea sufrida desde la pérdida de las piezas dentales, se ha generado de forma progresiva una pérdida completa del reborde alveolar y las prótesis completas cada vez tienen una peor estabilidad, generando incomodidad en la paciente así como problemas en sus relaciones personales y dificultad masticatoria, por lo que acude a la clínica para someterse a un tratamiento con implantes dentales. En la exploración intraoral podemos observar una reabsorción ósea inminente, con un gran espacio protésico a rehabilitar y una mucosa fina y delgada, sobre todo en la zona de la mandíbula (Fotos 01 y 02: Imágenes intraorales de la paciente iniciales sin prótesis donde observamos la reabsorción ósea y la distancia protésica resultante (en la imagen frontal) de la reducción del reborde alveolar superior e inferior. Además se hace patente que la mucosa oral que recubre el lecho óseo es fina y atrófica también, sobre todo en la mandíbula. Fotos 03 y 04: Detalle de la mucosa alveolar inferior así como de la altura del reborde óseo y la distancia protésica a rehabilitar que se hace más evidente en la imagen lateral).



Para continuar con el diagnóstico, llevamos a cabo una radiografía panorámica en la que objetivamos la presencia de una atrofia ósea tanto maxilar como mandibular que parece ya bastante marcada en esta primera imagen inicial (Foto 05: Radiografía panorámica inicial de la paciente. En ella ya podemos observar la gran atrofia vertical del maxilar superior, más marcada en los sectores posteriores maxilares y en la mandíbula casi en su totalidad).



Para evaluar mejor la situación y poder proceder a la planificación de los implantes dentales la paciente se realiza un cone-beam dental que es posteriormente analizado con el software diagnóstico BTI-Scan III. 

En los cortes seccionales mandibulares observamos como podemos colocar cuatro implantes interforaminales, en el área de mayor altura ósea que serán suficientes para llevar a cabo la rehabilitación implantosoportada inferior (Fotos 06 y 07: Cortes mandibulares donde observamos los implantes que se planifican y como existe un volumen óseo que se retirará mediante fresado biológico que puede ser utilizado en otras localizaciones anatómicas). Además, con esta cirugía podemos recolectar un gran volumen óseo de injerto particulado obtenido del fresado mandibular que puede ser utilizado para otras zonas, clave en casos como este.

En los cortes correspondientes al maxilar superior, observamos una atrofia moderada en el sentido vertical y horizontal en el sector anterior (zona de premaxila) y una atrofia en altura muy marcada en la zona de ambos sectores posteriores (seno maxilar) (Fotos 08 y 09: Cortes correspondientes al área de la premaxila donde observamos una atrofia mixta de la zona con la planificación de implantes de diámetro y plataforma reducida).

En el sector posterior del maxilar el volumen óseo residual es de 1 mm únicamente, por lo que no es posible llevar a cabo técnicas de elevación crestal (más conservadoras) ni la inserción directa de los implantes dentales, siendo el abordaje por ventana lateral con los implantes diferidos a una segunda fase (tras la consolidación del injerto) la opción más viable para este tipo de situaciones (Fotos 10 y 11: Cortes de planificación de ambos sectores posteriores. En ellos observamos como existe 1 mm de hueso residual por lo que es necesaria la elevación de seno mediante abordaje lateral para poder posteriormente colocar los implantes una vez consolidado el injerto).



En esta situación, poder disponer de injerto particulado autólogo para unificar al biomaterial que nos permita conseguir una mezcla homogénea de ambos, todo ello embebido en PRGF-Endoret es una de las mejores soluciones, ya que existe una menor celularidad que debe consolidar el injerto desde el volumen residual adyacente en el suelo del seno y por lo tanto, todo el material osteoconductor y osteoinductor que sea posible colocar en la zona favorecerá su integración. 

Una vez terminado el diagnóstico, procedemos a la intervención en la que se colocan los implantes superiores e inferiores (recolectándose todo el hueso particulado autólogo y manteniéndose embebido en PRGF-Endoret) hasta su utilización como mezcla del injerto para el seno maxilar. 

El abordaje del seno se  realiza mediante el bisturí piezoeléctrico para minimizar el riesgo de perforación de la membrana de Schneider en la elaboración de la ventana de acceso y generar también una menor sensación de disconfort quirúrgica, ya que comparado con la pieza de mano la vibración que recibe y percibe el paciente es menor (Foto 12: Confección de la ventana de acceso mediante el bisturí piezoeléctrico que nos permite trabajar la zona con comodidad para nosotros y para el paciente además de minimizar la posibilidad de perforación de la membrana al realizar el corte óseo). 

Todo el injerto obtenido del fresado se mezcla con hidroxiapaptita bovina y se humecta con PRGF-Endoret antes de ser colocado en el seno. Una vez rellenado el volumen necesario, se coloca de nuevo la tapa del seno girándola 45º para que quede sujeta mecánicamente o se coloca un tapón de PRGF-Endoret, recién formado desde la fracción 2. Por último se cubre el área con una membrana de fibrina autóloga activada y retraída (formada con PRGF-Endoret, fracción 1) (Fotos 13 y 14 Figuras 13 y 14: Relleno final del seno y colocación de un coágulo recién formado en la zona de la ventana, condensado, ocupando toda su extensión) y finalmente se sutura sin tensión. 



En todos los implantes colocados en la primera fase podemos realizar carga inmediata (Fotos 15 y 16 Colocación de la prótesis de carga inmediata 24 horas tras la cirugía), con una prótesis provisional que transmita carga progresiva a los implantes recién insertados y que nos permita la correcta consolidación del injerto del seno evitando la presión excesiva y aleatoria que generan las prótesis removibles provisionales en los pacientes.

Leer la parte 2 https://bit.ly/MD67-ELEVACION-SENO2

Podés descargar la nota completa en PDF en el link DESCARGAR PEF de abajo


Descargar PDF

 

 
 


BUSCAR EN EL SITIO:


Ediciones Anteriores



































  USO DEL LENGUAJE.
El refrán dental.
  USO DEL LENGUAJE.
El refrán dental.
  USO DEL LENGUAJE.
El refrán dental.
  EL USO DEL LENGUAJE
El refrán dental.
© Copyright 2008- Magazine Dental | info@magazinedental.com