-----Magazine Dental

 




11/12/2023
CASO CLÍNICO CON 10 AÑOS DE SEGUIMIENTO (PARTE 2)
ELEVACIÓN DE SENO MEDIANTE ABORDAJE LATERAL CON VOLUMEN ÓSEO RESIDUAL EN ALTURA DE 1 MM UTILIZANDO COMO MATERIAL DE RELLENO UNA MEZCLA DE HIDROXIAPATITA BOVINA UNIDA A HUESO AUTÓLOGO PARTICULADO Y PRGF-ENDORET

RESUMEN: Presentación de un caso clínico donde se realizó una elevación de seno mediante ventana lateral para elevar la membrana de Schneider y colocar injerto óseo. De esta forma se logra recuperar altura ósea residual en zonas posteriores del maxilar. Durante el proceso se recolecta hueso particulado autólogo del paciente extraído de las áreas donde irán los implantes, que es embebido luego con PRGF-Endoret, esto suma factores de crecimiento al hueso autólogo y le aporta gran adhesividad. La mezcla de biomaterial como la hidroxiapatita bovina junto al hueso autólogo demuestran una eficacia superior al empleo del biomaterial utilizado de forma aislada, especialmente donde el volumen óseo residual es muy bajo y ofrece mejores condiciones para del proceso implantológico.

PALABRAS CLAVE: Implantología oral. Regeneración de tejidos. Elevación de seno mediante ventana lateral. Biomateriales odontológicos. Hueso autólogo. PRFG-Endoret

Esta prótesis se confecciona atornillada, mediante elementos intermedios (transepiteliales múltiples) y con estructura metálica que feruliza todos los implantes, tanto en el arco superior como inferior (Foto 17: Radiografía panorámica del paciente con las prótesis de carga inmediata colocadas). 


Posteriormente esta estructura se recubre con resina confeccionándose una prótesis provisional híbrida que repone todo el volumen perdido presente en el espacio protésico (tejido gingival y dentario). 

Transcurridos seis meses desde la elevación de seno el injerto se encuentra perfectamente consolidado y podemos llevar a cabo la inserción y carga de los implantes más distales. En los cortes de planificación del cone-beam observamos la gran cantidad de volumen óseo generado con la técnica, al emplear la mezcla de hueso autólogo + biomaterial y todo ello vehiculizado con PRGF-Endoret (Fotos 18 y 19: Imágenes de planificación para la inserción de los implantes tras la consolidación del injerto en ambos senos maxilares).

En cada seno injertado se colocarán dos implantes, según la planificación llevada a cabo. 

Tras la cirugía, de colocación de los implantes, modificamos la prótesis provisional inicial añadiendo los implantes más mesiales a la estructura y dejando los dos más distales, con un menor torque de inserción en una única fase con el pilar de cicatrización expandido tal como vemos en la radiografía (Foto 20: Imagen radiográfica final tras la colocación de los implantes en la zona del injerto previo y adición de los implantes más mesiales en ambos cuadrantes a la estructura inicial de la prótesis). 



A los 4 meses, generamos un segundo juego de provisionales de carga progresiva, tanto superiores como inferiores para cargar todos los implantes durante un tiempo. Esto nos permitirá observar su comportamiento al recibir la tensión derivada de la masticación, generar un refuerzo óseo crestal positivo en las zonas de mayor dispersión de carga y conformar el patrón tanto oclusal como estético que tendrá la prótesis definitiva (Foto 21: Radiografía con el segundo juego de provisionales de carga progresiva, donde conformamos nuestro patrón oclusal que será trasladado a la prótesis final. Se englobaron los implantes más distales de ambos senos. Fotos 22 y 23: Segundo juego de provisionales en el momento de su colocación). 



Cuatro meses después del último juego de provisionales realizamos la prótesis definitiva. Esta prótesis, al igual que todas las prótesis anteriores, se confecciona de forma atornillada con el uso de transepiteliales para prótesis múltiple, que en la mayoría de los implantes son los iniciales, para conservar de este modo el hermetismo y la estanqueidad lograda desde la carga inmediata entre el implante y la conexión protésica. La prótesis final también es de tipo híbrida reponiendo tanto el volumen dental como el gingival perdido por el paciente, terminada en resina (Fotos 24 y 25: Imágenes inicial y final de la paciente, de frente con la prótesis terminada, viéndose claramente en esta comparativa el volumen que era necesario recuperar con nuestra rehabilitación. Fotos 26 y 27. Imágenes laterales donde observamos las emergencias de los transepiteliales y las zonas dejadas para poder realizar una mejor limpieza en las áreas posteriores sin afectarse la estética. En estas imágenes se aprecia claramente como se ha recuperado todo el volumen óseo y dental perdido con las prótesis híbridas)



La paciente, continua sus seguimientos sin incidencias protésicas o quirúrgicas manteniéndose todos los implantes sin pérdidas óseas crestales y sin observarse disminución en el volumen óseo logrado con la elevación de seno radiográficamente con el paso del tiempo (Foto 28: Radiografía final con el tratamiento terminado y ambas rehabilitaciones: superior e inferior colocadas sobre los transepiteliales. Fotos 29 y 30: Imagen inicial y del paciente a los 10 años de seguimiento. Podemos observar como toda la rehabilitación se ha mantenido estable, incluidos los implantes realizados en la zona de elevación de seno, donde el hueso neoformado se mantiene tras la carga sin problemas).



DISCUSIÓN 

El principal reto al que nos enfrentamos cuando rehabilitamos maxilares superiores posteriores atróficos con escasa altura residual, como el mostrado en este caso clínico, donde únicamente disponíamos de 1 mm de altura es en primera instancia lograr la correcta integración del injerto y en segunda la correcta estabilización de los implantes en un hueso, que en algunos casos se encuentra básicamente constituido por biomaterial con escasa mineralización. (09,11,19)

La evolución de las técnicas quirúrgicas en odontología, al igual que en otras áreas de la medicina, es constante, existiendo diferentes abordajes para solventar una misma situación que se van renovando en la búsqueda incesante de lograr técnicas más predecibles y menos invasivas para el paciente tanto en procedimiento quirúrgico (morbilidad) como en tiempos de espera (acortamiento de plazos) (20). 

Desde la descripción de la técnica de elevación de seno convencional (ventana lateral) por Tatum en el año 1986 (21), se ha utilizado este procedimiento para la rehabilitación de sectores posteriores maxilares con atrofia vertical con tasas de éxito elevadas situándose actualmente entorno al 98% con seguimientos a largo plazo (mayores de 15 años) (22-24). 

Las variaciones de la técnica convencional han ido encaminadas en la mayoría de las ocasiones a minimizar los riesgos en la realización de la ventana lateral (uso de ultrasonidos), a la utilización de elementos para despegar la membrana de Schneider cada vez menos traumáticos (incluyéndose incluso métodos hidráulicos o neumáticos), y en el uso de diferentes biomateriales en conjunción o sin hueso autólogo. (8, 11, 12, 25) 

En los casos en los que se utiliza la mezcla de hueso autólogo unido a biomaterial para regenerar el seno maxilar, sobre todo en los que se encuentran con atrofias óseas más severas, los resultados son mejores que cuando se emplea un biomaterial en exclusiva o incluso el hueso autólogo como único injerto. 

Es por lo tanto la mezcla de ambos materiales con poder osteoinductor y osteoconductor unido a la tasa de recolonización ósea y recambio lo que marca la diferencia, por ello combinar ambos materiales tiene su sentido y más aún en los casos donde disponemos de una menor celularidad (26, 27) 

Unir al material empleado para el injerto el potencial del Endoret-PRGF nos aporta una mejora a la hora de que este sea integrado al hueso original. Endoret (PRGF) presenta una concentración de plaquetas 2 a 3 veces superior a la fisiológica. A lo largo de los últimos años diferentes grupos de investigación, incluido el nuestro, han demostrado que ésta es una concentración de plaquetas y por lo tanto de factores de crecimiento óptima para estimular la regeneración tisular además de mantenerse la viabilidad de las células del hueso particulado, sirviendo también como material aglutinante gracias a su efecto adhesivo por el cual se realiza un manejo más sencillo del injerto (15, 28, 29). Además, el lograr un hueso de mejor calidad y una mayor vascularización del injerto puede marcar la diferencia entre que este permanezca inalterable con el paso del tiempo, la colocación de los implantes y la carga o que se generen pérdidas de volumen. (31) 

 

CONCLUSIONES

La técnica de elevación de seno mediante abordaje lateral en casos de extrema reabsorción ósea vertical como el mostrado en el presente trabajo es un procedimiento predecible. Utilizar un biomaterial unido a hueso autólogo y PRGF-Endoret puede facilitar la integración del injerto y mantener el hueso logrado en la zona con el tiempo una vez que este se somete a carga. 

 

BIBLIOGRAFÍA

1.  Bhalla N, Dym H. Update on Maxillary Sinus Augmentation. Dent Clin North Am. 2021 Jan;65(1):197-210. 

2.  Mohan N, Wolf J, Dym H. Maxillary sinus augmentation. Dent Clin North Am. 2015 Apr;59(2):375-88.

3.  Danesh-Sani SA, Loomer PM, Wallace SS. A comprehensive clinical review of maxillary sinus floor elevation: anatomy, techniques, biomaterials and complications. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016 Sep;54(7):724-30. 

4.  Aldelaimi TN, Khalil AA. Maxillary Sinus Augmentation. J Craniofac Surg. 2016 Sep;27(6):e557-9.

5.  Espósito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD008397. 

6.  Silva LD, de Lima VN, Faverani LP, de Mendonça MR, Okamoto R, Pellizzer EP. Maxillary sinus lift surgery-with or without graft material? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Dec;45(12):1570-1576.

7.  Aldelaimi TN, Khalil AA. Maxillary Sinus Augmentation. J Craniofac Surg. 2016 Sep;27(6):e557-9.

8.  Espósito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD008397. 

9.  Ohba S, Shido R, Asahina I. Application of hydroxyapatite/collagen composite material for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Sci. 2021;63(3):295-297.

10.  Liu R, Yan M, Chen S, Huang W, Wu D, Chen J. Effectiveness of Platelet-Rich Fibrin as an Adjunctive Material to Bone Graft in Maxillary Sinus Augmentation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trails. Biomed Res Int. 2019 Mar 17;2019:7267062. 

11. Ting M, Rice JG, Braid SM, Lee CYS, Suzuki JB. Maxillary Sinus Augmentation for Dental Implant Rehabilitation of the Edentulous Ridge: A Comprehensive Overview of Systematic Reviews. Implant Dent. 2017 Jun;26(3):438-464. 

12.  Batas L, Tsalikis L, Stavropoulos A. PRGF as adjunct to DBB in maxillary sinus floor augmentation: histological results of a pilot split-mouth study. Int J Implant Dent. 2019 Apr 1;5(1):14.

13. Dragonas P, Schiavo JH, Avila-Ortiz G, Palaiologou A, Katsaros T. Plasma rich in growth factors (PRGF) in intraoral bone grafting procedures: A systematic review. J Craniomaxillofac Surg. 2019 Mar;47(3):443-453. 

14.  Anitua E, Carda C, Andia I. A novel drilling procedure and subsequent bone autograft preparation: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:138-45. Erratum in: Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:309.

15.  Anitua E, Alkhraisat MH, Orive G. Perspectives and challenges in regenerative medicine using plasma rich in growth factors. J Control Release. 2012 Jan 10;157(1):29-38. 

16. Anitua E, Murias-Freijo A, Alkhraisat MH, Orive G. Implant-Guided Vertical Bone Augmentation Around Extra-Short Implants for the Management of Severe Bone Atrophy. J Oral Implantol. 2015 Oct;41(5):563-9.

17.  Anitua E, Alkhraisat MH, Orive G. Novel technique for the treatment of the severely atrophied posterior mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013 Sep-Oct;28(5):1338-46. 

18.  Anitua E, Fuente M, Troya M, Zalduendo M, Alkhraisat MH. Autologous Platelet Rich Plasma (PRGF) Preserves Genomic Stability of Gingival Fibroblasts and Alveolar Osteoblasts after Long-Term Cell Culture. Dent J (Basel). 2022 Sep 14;10(9):173. 

19. Coyac BR, Wu M, Bahat DJ, Wolf BJ, Helms JA. Biology of sinus floor augmentation with an autograft versus a bone graft substitute in a preclinical in vivo experimental model. Clin Oral Implants Res. 2021 Aug;32(8):916-927. 

20. Greenberg, AM. Advanced dental implant placement techniques. J Istanb Univ Fac Dent. 2017 Dec 2;51(3 Suppl 1):S76-S89.

21.  Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30:1207–1229.

22. Esfahrood ZR, Ahmadi L, Karami E, Asghari S. Short dental implants in the posterior maxilla: a review of the literature. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017;43:70-76.

23. Lemos CA, Ferro-Alves ML, Okamoto R, Mendonça MR, Pellizzer EP. Short dental implants versus standard dental implants placed in the posterior jaws: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2016;47:8-17.

24.  Beretta M, Poli PP, Grossi GB, Pieroni S, Maiorana C. Long-term survival rate of implants placed in conjunction with 246 sinus floor elevation procedures: results of a 15-year retrospective study. J Dent. 2015;43:78-86.

25.  Riben C, Thor A. The Maxillary Sinus Membrane Elevation Procedure: Augmentation of Bone around Dental Implants without Grafts-A Review of a Surgical Technique. Int J Dent. 2012;2012:105483.

26.  Artese L, Piattelli A, Di Stefano DA, Piccirilli M, Pagnutti S, D’Alimonte E, Perrotti V. Sinus lift with autologous bone alone or in addition to equine bone: an immunohistochemical study in man. Implant Dent. 2011 Oct;20(5):383-8.

27.  Al-Moraissi EA, Alkhutari AS, Abotaleb B, Altairi NH, Del Fabbro M. Do osteoconductive bone substitutes result in similar bone regeneration for maxillary sinus augmentation when compared to osteogenic and osteoinductive bone grafts? A systematic review and frequentist network meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan;49(1):107-120. 

28.  Anitua E, Sánchez M, Orive G, Andia I. Delivering growth factors for therapeutics. Trends Pharmacol Sci. 2008 Jan;29(1):37-41.

29.  Sánchez-Ilárduya MB, Trouche E, Tejero R, Orive G, Reviakine I, Anitua E. Time-dependent release of growth factors from implant surfaces treated with plasma rich in growth factors. J Biomed Mater Res A. 2013 May;101(5):1478-88.

31.  Raghoebar GM, Onclin P, Boven GC, Vissink A, Meijer HJA. Long-term effectiveness of maxillary sinus floor augmentation: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019 Jun;46 Suppl 21:307-318. 

Leer la parte 1 https://bit.ly/MD67-ELEVACION-SENO1

Podés descargar la nota compelta en PDF en el link DESCARGAR PDF de abajo


Descargar PDF

 

 
 


BUSCAR EN EL SITIO:


Ediciones Anteriores



































  USO DEL LENGUAJE.
El refrán dental.
  USO DEL LENGUAJE.
El refrán dental.
  USO DEL LENGUAJE.
El refrán dental.
  EL USO DEL LENGUAJE
El refrán dental.
© Copyright 2008- Magazine Dental | info@magazinedental.com