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15/06/2024
CASO CLÍNICO CON 15 AÑOS DE SEGUIMIENTO.
REHABILITACION UNITARIA DE IMPLANTES DE 3 MM DE DIAMETRO EN ESPACIOS INTERDENTALES REDUCIDOS COLOCADOS MEDIANTE LA TECNICA DE EXPANSION CON EXPANSORES MOTORIZADOS

RESUMEN: Caso clínico con lacolocación de implantes estrechos para la rehabilitación unitaria en zonas de espacio mesio-distal reducido, con atrofia horizontal y colocados mediante compactación ósea con expansores roscados. este tratamiento puede ser una alternativa con menor complicación quirúrgica y morbilidad para el paciente que otras técnicas regenerativas, lográndose con facilidad el éxito del tratamiento y el mantenimiento del mismo a largo plazo, más allá de los 15 años.

PALABRAS CLAVE: Implantología oral. Implantes estrechos. Mini-implantes. Rehabilitación unitaria. Atrofia horizontal. Distancia interdental reducida. Expansores motorizados. Pérdida ósea crestal marginal. PRGF-Endoret.

INTRODUCCIÓN

Los implantes estrechos son una alternativa de tratamiento para los casos de, tanto para evitar el uso de los injertos o técnicas reconstructivas previas como para aquellos casos en los que se desea minimizar la técnica previa de recuperación de anchura1-3.

En ambas situaciones y en aquellos casos de distancia interdental disminuida los implantes estrechos y de plataforma reducida son una buena alternativa. 

Se consideran implantes estrechos, en las últimas clasificaciones al respecto a aquellos con diámetros por debajo de 3,5 mm en algunos trabajos y de 3,3 mm en otros, siempre y cuando sean implantes de dos piezas que permitan la rehabilitación convencional pudiendo atornillarse componentes en el interior de la conexión del implante, también han mostrado tasas de supervivencia elevada, similares a los de diámetro mayor. 1-6 

Dentro de los implantes estrechos, aquellos que podemos considerar para situaciones más extremas, sobre todo en su rehabilitación unitaria son los considerados como “mini-implantes” que son  aquellos cuyo diámetro sea igual o menor a 3 mm, sirviendo para situaciones clínicas muy críticas, encontrándose recomendados para su uso unitario únicamente en reposiciones de dientes sin carga biomecánica elevada y diámetro reducido como los incisivos inferiores o superiores. 6,7-9

Revisiones sistemáticas que valoran la supervivencia de implantes de diámetro reducido (menor de 3 mm) encuentran una tasa de supervivencia para estos implantes superior al 90% en un período de seguimiento de 1 a 3 años. En este tipo de implantes, a parte de la tasa de supervivencia temprana, reportada en la mayoría de los estudios (hasta 3-5 años), es importante la pérdida ósea a largo plazo ya que la distribución de tensiones en implantes de menor diámetro es mayor en las primeras espiras del hueso, una vez el implante se encuentra oseointegrado. 10,11

Son pocos los estudios que recogen este tipo de restauraciones con un seguimiento mayor de 10 años. En el presente trabajo mostramos una serie de casos clínicos de implantes de 3 mm de diámetro rehabilitados de forma unitaria, insertados en atrofias óseas horizontales con distancia mesio-distal reducida. 

MATERIAL Y MÉTODO

Se tomaron datos de forma retrospectiva en casos de implantes estrechos unitarios de 3 mm de diámetro con un espacio mesio-distal para la rehabilitación comprometido (menos de 8 mm), insertados mediante la utilización de expansores motorizados para compactar el hueso en lugar de desalojarlo, desde mayo de 2007 hasta enero de 2009. 

Los datos fueron recolectados de una única clínica en Vitoria, España. 

Antes de la inserción de los implantes se utilizó una pre-medicación antibiótica consistente en amoxicilina 2gr vía oral 1 (una) hora antes de la intervención y paracetamol 1 gramo vía oral (como analgésico). 

Posteriormente los pacientes prosiguieron con un tratamiento de amoxicilina 500-750 mg vía oral cada 8 horas (según peso) durante 5 días. 

Todos los pacientes fueron estudiados antes de la inserción de los implantes mediante modelos diagnósticos, exploración intraoral y realización de un TAC dental (Cone-bean) analizado posteriormente mediante un software específico (BTI-Scan III). 

La intervención se realizó mediante anestesia local y el fresado se hizo a baja velocidad (fresado biológico), generándose una expansión con los expansores motorizados y la posterior inserción del implante, lo que condensa el hueso en lugar de retirarlo, muy útil en casos de atrofia horizontal (Figuras 1A - 1B - 1C). 12


Figura 1A, 1B y 1C): Imágenes de utilización de los expansores motorizados para crear un lecho para el implante en casos de extrema atrofia horizontal o distancias mesiodistales reducidas, como los implantes del estudio

Para la estimación de la pérdida ósea marginal se tomó como referencia una longitud conocida en las radiografías (longitud del implante) para calibrar de ese modo las mediciones realizadas en estas radiografías. A partir de la calibración el software utilizado calcula las mediciones reales (Digora for Windows, SOREDEX Digital Imaging Systems). 

La pérdida ósea crestal marginal se calculó midiendo desde el hombro del implante hasta el primer sitio donde el contacto hueso implante fuese evidente. 

La referencia para comparar los registros radiográficos y de este modo estimar la pérdida ósea producida en cada uno de los pacientes fue la radiografía realizada en el momento de inserción de la prótesis. Esta radiografía se utilizó por lo tanto como punto de partida para todas las medidas posteriores.  

El implante fue la unidad de análisis para la estadística descriptiva en cuanto a la localización, dimensiones del implante, y mediciones radiográficas. La variable principal fue la supervivencia del implante y como variables secundarias se registraron la pérdida ósea mesial y distal. 

Los datos fueron analizados con SPSS v15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 

RESULTADOS

Fueron reclutados 6 (seis) pacientes en los que se insertaron 9 (nueve) implantes que cumplieron los criterios de inclusión anteriormente descritos. 

Todos los implantes fueron colocados para rehabilitación unitaria, en zonas con atrofia y distancia interdental reducida, con diámetro de 3 mm y mediante el uso de expansores motorizados. 

La edad media de los pacientes fue de 39,38 años (+/- 15,25) y el 100% de los pacientes fueron mujeres. 

Ninguno de los pacientes presentó historia de enfermedad periodontal previa, consumo de alcohol o tabaco, ni tampoco patologías sistémicas graves. La longitud de los implantes fue de 13 mm en el 88,9% de los casos y de 11,5 mm en el 11,1% restante. 

El tipo óseo mayoritario fue tipo III en el 55,6% de los casos, seguido del tipo II en el 44,4 % restante. 

El implante fue colocado en todas las ocasiones mediante llave dinamométrica, midiéndose el torque final obtenido (hecho importante en atrofias y más aún cuando se emplean compactadores o expansores). 

El torque final medio de los implantes incluidos en el estudio fue de 47 Ncm (+/- 22). 

La posición más frecuentemente rehabilitada en el estudio fue para el diente 22 (55,6%), seguida del diente 12 (22,2%) y finalmente para el diente 31 y 11 un 11,1% respectivamente. 

En el 78% de los implantes se realizó una sobre-corrección vestibular, debido a la atrofia horizontal y a que la mayoría de los implantes se colocan en zonas de alta estética. Esta sobre-corrección se llevó a cabo con una mezcla de hueso autólogo y biomaterial (hidroxiapatita bovina), mezclados y transportados embebidos en PRGF-Endoret. 

Los implantes se dejaron en una fase quirúrgica en tres ocasiones (33,3%), siendo dos fases para el resto. La carga en todos los casos fue diferida y se realizó entre los 5 y 6 meses siguientes a su colocación. 

El tiempo medio de seguimiento de los implantes fue de 183 meses (+/-4,15). 

La pérdida ósea mesial y distal de cada implante fue registrada a los 10 y a los 15 años del seguimiento, obteniéndose una media de pérdida ósea mesial para todos los implantes estudiados a los 10 años de 0,32 mm (+/- 0,8) y de 0,57 mm (+/- 1,02) a los 15 años. 

La media de la pérdida ósea distal para el grupo a los 10 años fue de 0,22 mm (+/- 0,9) y a los 15 años fue de 0,24 (+/-  1,1). 

En ninguno de los implantes se estudiados se registró fracaso durante el tiempo de seguimiento. 

En el apartado de las complicaciones protésicas se registraron 2 aflojamientos de tornillos durante el tiempo de seguimiento que se solucionaron dando torque de nuevo al conjunto implante-prótesis sin mayores incidencias al respecto. 

En las figuras 2–8 se muestra uno de los casos incluidos en el estudio. 



Figura 2. Cone-beam inicial de planificación del caso, donde observamos la atrofia horizontal y el espacio Mesio-distal reducido a la hora de reponer la pieza 22.

Figura 3. Inserción del implante con expansión de la cresta a ese nivel a través de los expansores motorizados. Como vemos en la cresta ósea se ha generado un empuje vestibular del tejido óseo y alguna ligera línea de fisura. Una vez finalizada la inserción del implante se procede a la sobre-corrección. Figura 2. Cone-beam inicial de planificación del caso, donde observamos la atrofia horizontal y el espacio Mesio-distal reducido a la hora de reponer la pieza 22.
Figura 3. Inserción del implante con expansión de la cresta a ese nivel a través de los expansores motorizados. Como vemos en la cresta ósea se ha generado un empuje vestibular del tejido óseo y alguna ligera línea de fisura. Una vez finalizada la inserción del implante se procede a la sobre-corrección. 
Figura 4A, 4B y 4C. Esquema de la colocación del implante con la expansión y sobre-corrección posterior, en este caso con hueso autólogo y biomaterial. Finalmente todo se cubre con membranas de fibrina activada y retraída. Una vez transcurrido el período de oseointegración, el volumen vestibular se incrementa.
Figura 5. Re-entrada quirúrgica donde podemos observar la ganancia vestibular con la sobre-corrección. 
Figura 6. Radiografía de la paciente una vez finalizada la rehabilitación al año de la carga de los implantes. 
Figura 7. RadioGrafía a los 12 años de la carga con la estabilidad del implante en posición 22 al igual que el resto de los colocados. 
Figura 8. Imagen tras 15 años de seguimiento, con el implante sin pérdidas óseas asociadas ni complicaciones. 

DISCUSIÓN

Los implantes dentales son una técnica con una alta predictibilidad en diferentes estudios, en combinación con técnicas accesorias para casos con atrofia vertical y horizontal13,14. 

Los casos cada vez más complejos requieren nuevas técnicas regenerativas y nuevos abordajes para la resolución de los casos con mayor dificultad. 

Otro punto importante al enfrentarnos a estos casos complejos es lograr técnicas cada vez menos invasivas que permitan acortar los tiempos de espera desde el inicio de la rehabilitación hasta la consecución del objetivo final y reducir el trauma quirúrgico y el número de cirugías necesarias.15-18

En el caso de problemas horizontales, para conseguir una correcta oseointegración y buen pronóstico es necesario la presencia de al menos 1 mm de anchura de hueso rodeando al implante en la tabla vestibular y lingual o palatina.13-14 

En los casos de extrema reabsorción dejar este remanente óseo en ocasiones es complicado y por ello obliga a la realización de técnicas accesorias de expansión o de injerto óseo que recuperen la anchura perdida, pudiéndose optar también por implantes estrechos, con o sin sobre-corrección ósea posterior, en función de las necesidades16,17.

Los implantes estrechos como opción rehabilitadora para evitar cirugías regenerativas, presentan una supervivencia entre el 90 y el 94% según los estudios publicados, aunque cuando se separa la supervivencia de las técnicas de expansión y/o de regeneración que acompañan generalmente a estos implantes la cifra es mayor llegando en algunos estudios al 100%19-20,21-23.

Por lo tanto evitar cirugías complejas de recuperación de anchura en atrofia horizontal puede marcar la diferencia en nuestra tasa de supervivencia, siendo recomendable por lo tanto, para obtener una mejor cifra aquellas técnicas o procedimientos más simples y más predecibles. 

Con este tipo de técnica de expansión con los expansores motorizados y colocación del implante se han reportado ganancias horizontales de aproximadamente 3 mm (rango entre 2 y 4 mm), sin comprometerse la estabilidad del tratamiento y la predictibilidad del mismo, pudiendo además realizarse una sobre-corrección que solvente la ausencia ósea en la tabla vestibular en aquellas zonas más afectadas por la estética.19,22,24

Otras técnicas de aumento horizontal como los injertos de sínfisis mandibular nos aportan ganancias de 4-6 mm y de rama mandibular de 3-4 mm aunque ambas técnicas presentan una mayor morbilidad para el paciente y precisan de más cirugías.25,26

Poder evaluar a largo plazo esta técnica y los implantes colocados de esta forma, avalan la predictibilidad del procedimiento, como en los casos mostrados en este estudio, que aunque presenta una muestra pequeña, por seleccionar implantes con características de disposición e inserción muy concretas nos garantiza poder extrapolar los resultados, precisamente al tratarse de una muestra más homogénea. Probablemente con los avances, tanto en las conexiones como en los diámetros de los implantes disponibles en la actualidad, hubiésemos optado por una plataforma interna y unos implantes de menor longitud, pero debemos fijarnos en que la fecha de inicio del estudio hace más de 15 años, los paradigmas y protocolos en la implantología no son los que nos rigen actualmente, ya que esta, es una ciencia en constante evolución. 

CONCLUSIONES

Los implantes estrechos para la rehabilitación unitaria en zonas de espacio mesio-distal reducido, con atrofia horizontal y colocados mediante compactación ósea con los expansores roscados pueden ser una alternativa con menor complicación quirúrgica y morbilidad para el paciente que otras técnicas regenerativas, lográndose con facilidad el éxito del tratamiento y el mantenimiento del mismo a largo plazo, más allá de los 15 años como hemos visto en esta serie de casos.


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